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子宫颈癌C1型术式的规范化

日期:2021-02-11 20:13 作者:EA视讯

  子宫颈癌手术可能是妇科恶性肿瘤中最为规范的术式,早期子宫颈癌不同分期的手术处理方式的不同,构成了子宫颈癌的分类手术。子宫颈癌的手术包括子宫颈锥切、子宫颈切除、广泛子宫颈切除、广泛子宫切除术(radical hysterectomy,RH)等术式。广泛子宫切除术是最常实施的子宫颈癌手术之一,术后尿潴留是其最常见的并发症。目前认为,手术中的神经损伤,是RH术后尿潴留的主要原因,保留盆腔神经的广泛性子宫切除术(Nerve-sparing radicalhysterectomy,NSRH),可以明显减少尿潴留的发生。2008年,Querleu-Morrow提出了子宫颈癌手术的“A-B-C-D”4型分类法(简称Q-M分型),将NSRH归类为C1型,本文将对C1型手术的相关问题进行讨论。

  1898年,Wertheim进行了第1例经腹子宫根治术,其主要方法是经输尿管表面和内侧,游离输尿管,然后切除足够长的主骶韧带,后人称其为Wertheim术(魏氏术);1944年,Meigs对Wertheim手术进行了改进,其主要改进游离“输尿管床”,从输尿管外侧入路,充分游离膀胱子宫颈韧带中的输尿管,后人称其为Meigs术(梅氏术)。1948年,Bruschwig对中央型复发的子宫颈癌实施盆腔器官廓清术。1961年Okabayashi(冈林)的学生小林隆完成了世界上第1例保留神经的子宫颈癌根治术;1974年,美国MD.Anderson医院的Piver等提出了“子宫颈癌手术的5型分类法”,后人简称为Piver分型(见表1)。1988年,Sakamoto发表了世界上第1篇保留神经的子宫颈癌手术的英语论文,并命名为“东京术式”。1991年,该术式被正式命名为“保留神经的广泛子宫切除术”(NSRH)。1992年,Nezhat等报道了世界上首例腹腔镜子宫颈癌根治术。1994年,Dargen t等报道了早期子宫颈癌保留生育功能的根治性子宫颈切除术,因为这种手术在切除病灶的基础上保留了生育功能,这被认为是子宫颈癌手术发展人性化的一个“里程碑”。2008年,Querleu等提出关于子宫颈癌手术的“Querleu-Morrow分型”(简称Q-M 分型)(见表2)。

  与Piver分型比较,Q-M分型的优点是显而易见的。由于Q-M分型使用的是国际通用的解剖术语,增加了保留盆腔神经的子宫颈癌手术,分类方法适用于开腹、经阴道及腹腔镜或机器人手术,所以自文章发表以来,得到了妇科肿瘤学界的认可,2015年,美国NCCN指南建议采用Q-M分型。2017年,Querleu 等对2008年提出的Q-M分型做出了更新,并主张将C1型术式作为C型手术的主流术式,认为只有在由于解剖原因无法保留自主神经的情况下,才考虑实施C2型手术。

  对任何一种恶性肿瘤的治疗方法疗效的评估,最重要的指标是生存率。与C2型手术相比较,C1型手术保留了一部分宫旁神经组织,是否会造成术后复发率和死亡率的增加,是一个争论的热点问题。目前尚缺乏多中心大样本的RCT研究来评估C1型与C2型疗效的差异,但van Gent等的荟萃分析显示,与C2型手术相比较,C1型患者术后2年、3年和5年的PFS、OS并没有差异,认为保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治术对于早期子宫颈癌是安全和有效的。2015年陈春林建议NSRH手术的适应证为:(1)ⅠB1期子宫颈癌患者,对于癌灶巨大的ⅠB 2期患者建议术前先行新辅助化疗缩小病灶后再手术。(2)ⅡA1期的子宫颈癌患者,可以选择一侧阴道穹隆有较小浸润的病例,非浸润一侧行NSRH手术,浸润一侧行不保留神经的广泛性子宫切除术。近些年来,子宫颈癌细胞噬神经侵袭(perineural invasion,PNI)现象愈来愈受到妇科肿瘤专家们的关注。子宫颈癌除了可以通过淋巴转移、血行转移外,还可能通过神经途径转移。石宇等认为,子宫颈癌的PNI现象与子宫颈癌的高危和中危复发因素有关,NSRH应严格控制在“低危型子宫颈癌患者”,即肿瘤直径<2 cm、子宫颈浅肌层浸润、无淋巴脉管间隙浸润(LVSI)的患者。

  在子宫颈周边的盆腔自主神经是由交感神经、副交感神经、盆丛以及盆丛分支所组成的一个立体神经网络,支配膀胱、直肠、外阴阴道等器官。(1)腹下神经:是交感神经,起自于T11~L2或L3的胸腰段,横穿腰神经节并加入到骶前神经,形成下腹上丛,经过骶骨前分为左、右腹下神经,腹下神经在宫骶韧带紧贴直肠系膜走行,位于输尿管下方2~3cm处,腹下神经主管膀胱储尿,损伤后可能出现尿频,甚至尿失禁。(2)盆腔内脏神经:是副交感神经,起自于S2~S4脊髓灰质的中侧区,主要行走于主韧带内子宫深静脉的下方、构成了主韧带的“神经部”(又称为“索状部”)。主要支配膀胱逼尿肌,在膀胱颈部及尿道分布较少,损伤后可能出现尿潴留。(3)盆腔神经丛:是由盆腔内脏神经与腹下神经,在主韧带与宫骶韧带之间交汇形成的神经丛(简称“盆丛”),盆丛发出向前的膀胱支、向后内侧的直肠支、以及向中间的子宫及阴道支,分别支配相应的器官,盆丛及其分支的解剖学标志,也被形象地称为“十字交叉”,其中的“一横”,是盆腔内脏神经和盆丛的子宫阴道支,其中的“一竖”,是腹下神经和盆丛膀胱支。(4)盆丛膀胱支:广泛性子宫切除术中,容易损伤神经的三个部位分别是:切除宫骶韧带时损伤腹下神经;切除主韧带时损伤内脏神经;切除膀胱子宫颈韧带时损伤盆丛膀胱支。临床实践中发现,保留腹下神经和内脏神经相对容易,保留盆丛膀胱支要相对困难。这主要是由于解剖特点决定的。盆丛膀胱支主要走行在膀胱子宫颈韧带内,而膀胱子宫颈韧带内有输尿管和众多的血管(膀胱静脉)。盆丛膀胱支分为3支:沿着输尿管到达膀胱的α支,沿着膀胱子宫颈韧带背外侧走行的β支,以及沿着膀胱下静脉走行的γ支。在NSRH中,即使腹下神经和内脏神经保留很好,但如果盆丛膀胱支被切断,手术后仍然会出现尿潴留。因此,保留盆丛膀胱支是C1型手术的关键点和难点。

  Q-M分型只是在解剖上限定了手术范围,但对如何通过手术去保留神经,并无一个规范的手术标准。2008年,Querleu等提出保留盆腔自主神经(NSRH)的4类分型手术。Ⅰ型:完全保留盆腔自主神经;Ⅱ型:切除腹下神经丛,保留双侧盆腔神经丛;Ⅲ型:切除腹下神经丛,保留一侧盆腔神经丛;Ⅳ型:完全切除盆腔自主神经。很显然,这种分型方法是有问题的,因为第Ⅳ型NSRH中,根本就没有保留盆腔神经,手术切除范围相当于C2型;并且,临床实践中发现,腹下神经是很容易保留下来的。国内外众多学者分别介绍了各自的C1型手术的方法。我们参考了其他专家的术式,结合自己的临床实践,提出如下的手术步骤。4.1 盆腔淋巴结切除术按照“由上向下,由外向内,由浅入深,整块切除”的原则,先行盆腔淋巴结切除术。在切除骶前淋巴结、髂内淋巴结时,注意不要损伤腹下神经。

  4.3 腹下神经的游离在直肠侧间隙内,输尿管附着处的下方2~3cm处,将腹下神经自宫骶韧带及其附近的腹膜上游离。

  4.4 盆腔内脏神经的游离(主韧带索状部的游离)主韧带由血管部和索状部构成,离断主韧带上方的子宫动脉后,可以见到主韧带内的数条子宫浅、中、深静脉,以子宫深静脉为分界,将子宫深静脉及其上方的静脉全部切断,暴露血管部下方的盆腔内脏神经。

  4.5 输尿管的游离充分游离膀胱子宫颈阴道间隙,暴露该间隙与膀胱侧间隙之间的膀胱子宫颈韧带,打开膀胱子宫颈韧带前叶,提起子宫动脉断端,游离输尿管隧道,将“输尿管床”打开,完全游离输尿管。在游离输尿管时,盆丛膀胱支的α支不可避免的会被切断。

  4.6 膀胱子宫颈韧带后叶的处理由于盆丛膀胱支的β支及γ支,分别走行在后叶的血管之间(β支)及膀胱下静脉下方(γ支),而膀胱子宫颈韧带后叶的血管异常丰富,因此,在靠近膀胱切除膀胱子宫颈韧带时,为了看清并保留盆丛膀胱支,减少出血是非常必要的。手术中可以逐条离断膀胱静脉,分离出其间的β支予以保留。由于γ支走行在膀胱子宫颈韧带的底部,只要识别清楚,保留起来并不困难。

  4.7 盆丛的“十字交叉”变为“T型交叉” 在此时已经暴露腹下神经、盆腔内脏神经、盆丛膀胱支后,以保留的腹下神经和盆丛膀胱支为界,在阴道旁切断盆丛子宫阴道支。将盆丛的十字交叉变为T型交叉。

  总之,保留盆腔神经的子宫颈癌C1型手术,需要手术者有良好的手术技巧、熟悉解剖结构、术中尽量减少出血以利于神经组织的暴露;在神经组织附近,尽量减少能量器械的使用,以减少能量带来的神经损伤。C1型手术,是一种在切除病灶的同时,又能保留盆腔神经功能的手术,术后多数患者可以及时拔掉导尿管,恢复正常的排尿功能,从而提高患者的生活质量。

  来源:陆安伟,周莉.子宫颈癌C1型术式的规范化[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(1):48-51.

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